USA | Czech Republic | |
|---|---|---|
Pojistné | Platí se každý měsíc. Výše částky závisí na přísně limitovaných faktorech – věk, stát, jehož je daná osoba rezidentem, užívání tabákových výrobků, počet pojištěnců a konkrétní plán zdravotního pojištění (procento soupojištění před dosažením limitu plateb z vlastní kapsy). Je přísně zakázáno stanovovat výši pojistného na základě zdravotního stavu, pohlaví či již existujících stavů a onemocnění. | Platí se jedna velká platba najednou. Výše této platby se odvíjí od délky smlouvy, klientova pohlaví, věku a zdravotního stavu. Pojištění malých dětí, těhotných žen a seniorů je o hodně dražší než pojištění klientů mezi 6 a 44 lety. Podle zákona by soupojištění mělo být 0 %. Stanovovat výši pojistného na základě zdravotního stavu a již existujících stavů a onemocnění je oficiálně povoleno zákonem. |
Pojistné a zákon | Maximální výše pojistného nesmí být více než 3krát vyšší než jeho minimální výše. Uplatňuje se pravidlo 80/20, podle kterého pojišťovny musí alespoň 80 % získaného pojistného využít na úhradu zdravotní péče a zvyšování kvality služeb, které poskytují. Zbývajících 20 % pak může být použito na pokrytí administrativních, režijních a marketingových nákladů. Některých pojišťoven se týká dokonce přísnější limit: 85/15. Pokud pojišťovna na úhradu zdravotní péče použije méně jak 80–85 % pojistného, klient dostane část svých peněz zpět. Před tím, než pojišťovny zvýší pojistné o 15 a více procent, musí své rozhodnutí veřejně vysvětlit. | Žádné směrnice ani nařízení týkající se pojistného. Maximální výše pojistného není stanovena. Regulován není ani roční nárůst pojistného. Pojišťovna může získané pojistné v libovolné výši využít na pokrytí mimořádných provozních nákladů (což se v současné době i děje, pojišťovny 50–80 % vybraného pojistného využívají k pokrytí mimořádných provozních nákladů a pouze 20–50 % na skutečnou úhradu zdravotní péče). |
Začátek smluvního vztahu | Klient si pojišťovnu vybírá sám a smluvní vztah obvykle začíná mezi listopadem a polovinou prosince. Pojišťovna ho pojistit musí. | Pojišťovna nemá povinnost klienta pojistit. Pokud tedy shledá, že je klient příliš rizikový, nepojistí ho. |
Konec smluvního vztahu | Pojišťovna pojistnou smlouvu předčasně ukončit nemůže. Jedinou výjimkou je případ, kdy klient neplatí měsíční pojistné. Klienti se mohou kdykoliv rozhodnout pojistnou smlouvu předčasně ukončit a to bez jakéhokoliv postihu. | Pojišťovna může smlouvu ukončit kdykoliv v průběhu 3 měsíců, které následují po pojistné události, a nechat si 15–100 % nespotřebovaného pojistného. Klienti nemají možnost předčasně ukončit pojistnou smlouvu a získat nespotřebované pojistné zpět. Jedinou výjimkou jsou situace, kdy dojde k úmrtí klienta, anebo se dotyčná osoba stane účastníkem veřejného zdravotního pojištění. |
Limit pojistného plnění | Zákon v současné době zakazuje roční i životní limity pojistného plnění pro většinu zdravotních služeb, které jsou hrazeny pojišťovnou. | Výše výloh spojených s pojistnou událostí nesmí přesáhnout limit pojistného plnění, který se obvykle pohybuje kolem 60 000 euro nebo 1 800 000 Kč. |
Hrazená zdravotní péče | Základní hrazenou zdravotní péči stanovuje ACA: Ambulantní zdravotní péče. Neodkladná akutní péče. Hospitalizace. Péče o matku a novorozence. Péče týkající se duševního zdraví a poruch spojených s užíváním návykových látek, včetně behaviorální terapie. Léky na předpis. Léčebně rehabilitační péče a pomůcky. Vyšetření materiálů v laboratoři. Preventivní a lázeňská péče, péče o chronicky nemocné. Péče o děti, včetně dentální péče a péče o zrak. | Zdravotní péči hrazenou ze zdravotního pojištění stanovuje zákon č. 326/1999 Sb. § 180j: Ambulantní zdravotní péče.* Neodkladná akutní péče.* Hospitalizace.* Péče v mateřství, zákon ale pojišťovnám nijak nebrání ve stanovování čekacích lhůt dlouhých 3–8 měsíců. Léky na předpis.* Léčebně rehabilitační péče a pomůcky.* Vyšetření materiálů v laboratoři.* Péče o děti, včetně dentální péče a péče o zrak.* Repatriace. * pojišťovna neuhradí pojistnou událost, jejíž příčina nastala před uzavřením pojistné smlouvy, anebo je nepojistitelná. |
Výjimky z pojistného plnění | Žádné výjimky. Zvýšení pojistného pro těhotné klienty je zakázáno zákonem. | Všechny pojistné události, jejichž příčina nastala před uzavřením pojistné smlouvy, například chronická onemocnění. Všechny genetické či vrozené choroby, AIDS, HIV, sexuálně přenosné choroby, rizikové těhotenství (které často zahrnuje vícečetné těhotenství), umělé oplodnění, autismus apod., a to i v případě, že se některý z těchto stavů poprvé objevil až po uzavření pojistné smlouvy. Nepovinná očkování hrazena nejsou, a to navzdory tomu, že podle českého zákona o veřejném zdravotním pojištění by z něj hrazena být měla. Duševní zdraví a poruchy spojené s užíváním návykových látek. Pokud si pojištěnec nesjedná zvláštní typ zdravotního pojištění pro péči v těhotenství/při porodu/pro novorozence, které je obvykle 5–8krát dražší, podléhá péče v těhotenství a při porodu 3–8 měsíců dlouhým čekacím lhůtám. |
Děti | Až do věku 26 let jsou děti pojištěny coby osoby vyživované rodičem–pojistníkem. Novorozenci mohou být pojištěni během 30–60 dní po narození coby osoby vyživované pojištěným rodičem. Pobyt na novorozenecké jednotce intenzivní péče je plně hrazen. | Děti nemohou být zahrnuty do zdravotního pojištění svých rodičů, každé dítě by mělo mít vlastní pojistnou smlouvu. Novorozenci mohou být pojištěni až ve chvíli, kdy dostanou povolení k opuštění nemocnice. Pokud má novorozenec jakékoliv zdravotní problémy, bude rodičům naúčtováno pojistné ve výši, kterou si pravděpodobně nebudou moct dovolit, anebo jim bude nabídnuto omezené zdravotní pojištění, které ale zdaleka nepokryje veškerou zdravotní péči dítěte. |
Pojištění a zákon | Minimální požadavky na obsah pojišťovací smlouvy jsou uvedeny v zákoně č. 326/1999 Sb. § 180, jinak činnost pojišťoven zákonem upravena není. |